TRATAMENTO ONCOLÓGICO: TRABECTA (CAPMATINIBE) - Cobertura pelo Plano de Saúde

O Trabecta (Capmatinibe) é um medicamento de uso domiciliar indicado para o tratamento de câncer de pulmão, sendo reconhecido como um aliado que traz melhoras na qualidade de vida e aumento da sobrevida do paciente oncológico.

Seu registro na ANVISA é recente (07/06/2021), e em sua bula consta expressa descrição de que seu composto ativo – capmatinibe – é indicado para os casos de câncer no pulmão.

Referida medicação ainda pode ser prescrita como uma segunda opção a pacientes impossibilitados de serem submetidos aos tratamentos convencionais – como a quimio ou radioterapia e/ou ressecção cirúrgica.

No entanto, é muito frequente que Operadoras de Plano de Saúde neguem a cobertura do tratamento aos seus beneficiários que, em um momento delicado, se veem de mãos atadas e sem o suporte que gostariam de obter.

SOLICITAÇÃO DO MEDICAMENTO AO PLANO DE SAÚDE

Diante do resultado de exames que confirmem seu real diagnóstico, e com a prescrição médica de uso do medicamento, o beneficiário pode fazer a solicitação de cobertura do Trabecta (Capmatinibe).

Recomenda-se que o pedido seja feito por escrito – como por exemplo, via e-mail ou no portal do beneficiário – a fim de se obter uma resposta formal da operadora. Caso seja realizado via telefone, é imprescindível que beneficiário anote o protocolo da ligação.

NEGATIVA DE COBERTURA

É muito importante se atentar à fundamentação dada pela Operadora na ocasião da negativa de cobertura, a fim de identificar eventual conduta abusiva.

Isso porque, na maioria das vezes, as Operadoras de Saúde utilizam-se das seguintes justificativas:

(i.) Que o medicamento não é registrado na ANVISA

(ii.) Que o medicamento não possui indicação expressa em bula para o tratamento da doença do paciente / que o uso é off label

(iii.) Que o medicamento não consta listado no Rol da ANS

No entanto, independente de qual seja a justificativa exarada pelo plano de saúde, o beneficiário deve se questionar e buscar informações adequadas sobre o seu caso, eis que em muitas das vezes, mesmo a Operadora alegando ausência de registro na ANVISA ou de indicação expressa na bula, a justificativa pode estar equivocada.

Sim, é comum se deparar com negativas de cobertura em que as justificativas não condizem com a realidade dos fatos, nas quais a medicação é regularmente registrada na ANVISA, ou a bula possui expressa indicação para o caso do paciente.

Já no que diz respeito à negativa fundada no fato de o medicamento não constar no Rol da ANS, as Operadoras costumam alegar que seu dever de cobertura se limita aos procedimentos descritos no rol – o que não merece prosperar.

Não é só porque o medicamento não consta no Rol da ANS que a Operadora de Plano de Saúde ficaria desobrigada a cobri-lo – até porque existe o entendimento de que o rol é uma mera lista de procedimentos de caráter exemplificativo e mínimo.

E, como se não bastasse, ressalta-se que o responsável por dizer a que tratamento determinado indivíduo deve ser submetido é o próprio médico, profissional capacitado e instruído a identificar a melhor saída possível para o seu paciente. De modo que o plano de saúde, por ter uma visão voltada à negócios e lucros, não deve interferir na prescrição recomendada por um especialista.

O QUE FAZER DIANTE DA NEGATIVA DE COBERTURA

Em um primeiro momento, o beneficiário pode efetuar uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. No entanto, não havendo a resolução na via administrativa, o consumidor pode solicitar ajuda junto a um advogado especializado na área da saúde, a fim de judicializar o caso.

O QUE É NECESSÁRIO PARA ACIONAR A JUSTIÇA

Havendo a necessidade de entrar com uma ação contra o plano de saúde, é necessário que o paciente providencie os seguintes documentos:

- Carteirinha do Plano de Saúde

- Contrato do Plano de Saúde (se houver)

- Comprovante de pagamento da mensalidade do Plano de Saúde dos últimos três meses;

- Relatório, laudos e declarações médicas que atestem o resultado dos exames e a doença identificada;

- Prescrição médica e declaração que justifique a necessidade do tratamento;

QUANTO TEMPO LEVA PARA OBTER O ACESSO AO TRATAMENTO PELA VIA JUDICIAL

Em casos de saúde, coloca-se em pauta a manutenção da vida do consumidor, que normalmente encontra-se com quadro clínico delicado e que merece atenção imediata.

Por estes motivos, uma ação judicial que busque obter o acesso ao tratamento por meio do Trabecta (Capmatinibe) é realizada com um pedido de tutela de urgência (liminar), sendo possível que a justiça determine ao plano o imediato fornecimento da medicação.

Para casos como esse, que envolvam o direito à saúde, os pedidos de tutela de urgência são analisados pelo juiz em um prazo médio de 24h a 72h, ocasião que o paciente já poderá obter o acesso ao tratamento que necessita.

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