Plano de Saúde pode negar cobertura em caráter de urgência e emergência?



Antes de entrar no mérito das regras de obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em casos de urgência e emergência, é importante que saibamos identificar quais são as hipóteses que podem ser consideradas como de caráter de urgência e emergência.


Ao se falar em urgência, falamos de ocorrências imprevisíveis com ou sem risco potencial à vida, como as que resultam de acidentes pessoais ou de complicações em determinado quadro clínico – necessitando de assistência médica imediata.


Já a emergência se caracteriza pelo agravamento da saúde do indivíduo que implica em sofrimento intenso, com risco iminente de morte ou lesões irreparáveis – demandando, portanto, de tratamento médico imediato.


E, no que diz respeito à obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde, é fundamental que se analise a situação sob a ótica da Lei nº 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.


Referida lei, ao regulamentar a saúde suplementar, estabelece os prazos máximos de carência que podem ser impostos pelas operadoras de planos de saúde e, no que diz respeito às hipóteses de urgência de emergência, seu art. 12, inciso V, alínea “c”, dispõe:


Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V - quando fixar períodos de carência:
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Assim, é determinado que o prazo máximo a ser fixado como período de carência para casos de urgência e emergência é de 24 horas, a contar da vigência do plano.


No entanto, na prática, são frequentes os casos em que beneficiários de plano de saúde enfrentam dificuldades em obter o atendimento nestas condições de plano recém contratado.


Isso porque, quando há a necessidade de que o atendimento evolua para uma internação, é comum que as operadoras recusem o atendimento sob dois pretextos:


  • de que há prazo de carência específico para internação (geralmente, de 180 dias); e

  • a cobertura de urgência e emergência pode ser limitada até as 12 (doze) primeiras horas de atendimento, conforme art. 2º da Resolução CONSU nº 13/98.

Todavia, essa recusa pode ser considerada uma afronta à inteligência do art. 12 da Lei dos Planos de Saúde, o que resulta em uma conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde, que coloca a saúde de seu beneficiário em risco.


Vale dizer que estamos falando de direito à saúde, que é uma garantia constitucional e precisa ser salvaguardado com muito zelo, principalmente em casos de urgência e emergência em que o paciente encontra-se com quadro clínico delicado e demanda de atendimento e tratamento médico imediato.


Nestas condições, a negativa de cobertura é abusiva e, portanto, deve ser coibida. Caso o problema não se resolva administrativamente, o paciente pode acionar o judiciário para que faça valer seu direito.


E, neste sentido, os tribunais têm entendido pela obrigatoriedade do plano de saúde cobrir todo o tratamento necessário, uma vez que configurada a urgência e emergência do quadro do paciente.


Tal entendimento é fundamentado não só pela já mencionada Lei nº 9656/98, mas também encontra respaldo no Código de Defesa do Consumidor, a exemplo, de seu art. 51, o qual rege que são nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade.


Como se não bastasse, há também a Súmula 597 do STJ que reforça que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação”.


O Nobre Desembargador José Divino, ao julgar a Apelação Cível de nº 0705921-60.2019.8.07.0001, teceu as seguintes considerações:


"O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto. Desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. Além disso, a questão em apreço deve ser solucionada à luz da Lei 9.656/98, em especial o seu art. 35-C, que dispõe sobre a cobertura de atendimento nos casos de emergência, ainda que vigente prazo de carência contratual. (...)
Portanto, é indevida a negativa de atendimento emergencial sob a justificativa de que estava vigente o prazo de carência. Depois, impõe-se no caso a observância dos princípios da dignidade da pessoa humana e da garantia à vida e à saúde da paciente. No que se refere ao prejuízo extrapatrimonial, é evidente que a negativa de atendimento em situação emergencial configura dano moral, pois a apelada se viu obrigada a abandonar o hospital por não ter condições de arcar com os custos da internação." [1]

E, no mesmo sentido, o Desembargador Alfeu Machado, brilhantemente pontuou ao dar seu voto como Relator nos autos de nº 0700144-61.2019.8.07.0012:


"O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese. 4. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a apelante se encontrava em situação de emergência (sangramento uterino disfuncional), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas. 5. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da parte requerida em custear o tratamento médico necessário à parte requerente, não sendo o período de carência justificativa à recusa.”

Assim sendo, havendo qualquer dúvida ou indício sobre eventual negativa de cobertura abusiva, o mais adequado a se fazer é buscar auxílio junto a uma equipe jurídica especializada em direito à saúde, a fim de que o caso seja analisado sob a ótica das legislações pertinentes e sejam tomadas as providências cabíveis para se efetivar o direito do paciente.


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[1] https://www.tjdft.jus.br/consultas/jurisprudencia/jurisprudencia-em-temas/saude-e-justica/plano-de-saude/atendimento-de-emergencia-ou-urgencia-2013-cobertura-obrigatoria-2013-periodo-de-carencia-1#:~:text=%22O%20artigo%2035%2DC%2C,que%20restou%20demonstrado%20na%20hip%C3%B3tese.