Implante de Válvula Aórtica (TAVI) pelo plano de saúde

Indicado para pacientes com problemas cardíacos – como por exemplo, a estenose aórtica – o implante de válvula aórtica (TAVI) é uma opção aos pacientes com alto risco cirúrgico ou comorbidades.

Trata-se de um procedimento minimamente invasivo, que apresenta riscos bem menores quando comparados com os de uma cirurgia convencional, com peito aberto.

O PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR A CIRURGIA?

Sim, havendo expressa indicação médica, é dever do plano de saúde cobrir o procedimento de implante de válvula aórtica (TAVI).

O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA DA CIRURGIA TAVI?

Em primeiro lugar, é importante se atentar ao motivo da negativa, sendo que normalmente as Operadoras justificam em suposta exclusão contratual, na ausência de previsão no Rol da ANS, ou, ainda, autoriza o procedimento, mas diz que os materiais necessários – como o próprio TAVI – não possuem cobertura.

Qualquer que seja a motivação, é muito importante que o beneficiário do plano de saúde busque auxílio especializado, a fim de analisar se é caso de acionar a justiça, a fim de afastar a negativa e obter o tratamento.

Existem entendimentos pacificados no sentido da obrigatoriedade do plano de saúde cobrir o tratamento médico e os materiais que são inerentes ao procedimento:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.

E, como se não bastasse, o Código de Defesa do Consumidor também é claro ao dizer que são abusivas as cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, bem como é vedado pelo Código Civil a renúncia antecipada de direitos.

Com a prescrição médica e a negativa de cobertura em mãos, é totalmente possível iniciar uma ação judicial contra o plano de saúde e, ainda, fazer um pedido liminar para se obter a autorização e cobertura do procedimento imediatamente, sem necessidade de se aguardar a sentença ou o final do processo.

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