Entenda os reajustes aplicados em cada plano de saúde

Assim como qualquer outro serviço comercializado, os planos de saúde também estão sujeitos à aplicação de reajustes, com o objetivo de preservar o equilíbrio econômico e financeiro da operadora.

Ocorre que muitos beneficiários acabam sendo lesados ao sofrerem a aplicação de reajustes exorbitantes nas mensalidades do seu plano de saúde – situação essa que, aliada à falta de informação, culmina em um prejuízo indevido suportado pelo consumidor.

Por isso, para que não haja mais dúvida e desinformação, aqui vai uma explicação sobre cada reajuste aplicado nas mensalidades dos planos de saúde.

Os reajustes mais frequentes aplicados na apólice de um plano de saúde são (i.) reajuste anual e (ii.) reajuste por mudança de faixa etária.

O reajuste anual é definido com base na sinistralidade e na variação dos custos médico-hospitalares ocorridas no último ano, enquanto o reajuste etário possui sua aplicabilidade prevista em lei, desde que conste expressamente nas condições gerais da apólice, quando da contratação do plano.

Para ambos os reajustes existem regras e critérios que devem ser atendidos para que sua aplicação seja lícita e legal.

Para planos de saúde individuais ou familiares, o percentual máximo do reajuste anual é calculado e fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia responsável pela fiscalização e regulamentação do setor da saúde privada.

Por ser um órgão externo, que não possui vínculo ou interesse particular junto das operadoras de plano de saúde, os percentuais fixados pela ANS costumam beirar a média de 8,51% – considerando a média dos índices fixados desde 2000.

Situação bem diferente é o que acontece nos planos coletivos por adesão, nos quais o reajuste anual é calculado pela própria operadora do plano. Nestes casos, os percentuais costumam ser muito mais altos, gerando uma onerosidade excessiva ao consumidor.

Por óbvio que os percentuais aplicados diretamente pelo plano de saúde podem ser, por muitas vezes, abusivos. Não apenas porque a operadora os calcula de forma unilateral, mas também porque além de sua atuação ser voltada para uma visão mais econômica, que visa obter lucro com o seu negócio, tem-se a fiscalização carente da ANS em questões como essa, ante à desnecessidade de autorização para aplicar os reajustes.

O mesmo ocorre em relação aos reajustes por mudança de faixa etária, incidentes tanto nos planos individuais e familiares, como também nos coletivos por adesão e nos empresariais.

Os reajustes etários, para serem legais, precisam estar previstos em contrato e obedecerem alguns critérios específicos.

O Superior Tribunal de Justiça julgou a matéria e estabeleceu REQUISITOS para que a cláusula de reajuste por faixa etária seja considerada válida: (i.) previsão contratual, (ii.) razoabilidade do percentual e (iii.) observância a boa fé e às normas expedidas pelos órgãos governamentais.

Além desses três requisitos, a Corte Superior ainda determinou que a validade do reajuste está condicionada a existência de cálculo atuarial idôneo, que justifique a necessidade de aplicação do percentual cobrado pela Operadora.

Não sendo respeitadas tais condições, se faz necessário o acionamento judicial do plano de saúde, a fim de readequar às mensalidades.

Se a mensalidade do seu plano de saúde sofreu aumentos expressivos nos últimos anos, solicite a uma equipe de advogados especializados em Direito à Saúde uma análise do seu caso – a revisão das mensalidades é algo extremamente benéfico ao consumidor, que passa a pagar um valor muito menor no seu plano de saúde.

Em caso de dúvida sobre o assunto, entre em contato com um especialista.